Úlceras de pressão

A ÚLCERA DE PRESSÃO é uma área localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo.
Outros termos freqüentemente usados são úlceras de decúbito, escara, escara de decúbito porém, por ser a pressão o agente principal para a sua formação, recomenda-se a adoção do termo – úlcera de pressão (UP).
O termo escara deve ser utilizado para designar a parte necrótica ou crosta da ferida e não como seu sinônimo.
As localizações mais comuns das úlceras de pressão são a região sacral e os calcâneos. Ao redor de 60% das úlceras de pressão se desenvolvem na área pélvica ou abaixo. . Classificação da ÚLCERA DE PRESSÃO:

A úlcera é classificada do estágio I ao IV em referência a profundidade de comprometimento tecidual e não a gravidade da lesão.
Estágios da Úlcera de Pressão

Estágio 1
É um eritema da pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão. Em indivíduos com a pele mais escura, a descoloração da pele, o calor, o edema ou o endurecimento também podem ser indicadores de danos.

Estágio 2
É uma perda parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como uma abrasão, uma bolha ou uma cratera rasa.

Estágio 3
É uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. A úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda.

Estágio 4
É uma perda da pele na sua total espessura com uma extensa destruição ou necrose dos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas

Escara
É o termo que antigamente era atribuídocomo sinônimo de úlcera de pressão porém inadequado pois, representa a crosta ou camada de tecido necrótico que pode estar cobrindo a lesão em estágios mais avançados. Só após o desbridamento é que o estágio desta úlcera pode ser identificado de acordo com a profundidade ou grau de comprometimento dos tecidos.

A classificação das úlceras em estágios é uma parte da avaliação. É importante avaliar a presença de inflamação/infecção, endurecimento e isquemia.
As úlceras de pressão não devem ser classificadas na ordem reversa como forma de avaliar a cicatrização. As úlceras de estágio IV não se transformam em estágio III, II ou I até cicatrizarem. A cicatrização ocorrerá às custas de tecido de granulação, por segunda intenção

Causas
A pressão nos tecidos é examinada em relação a três fatores, considerando a etiologia das úlceras:
1- Intensidade da Pressão
a) A pressão capilar desempenha um importante papel. É reportado que a pressão capilar no final arterial seja de 30 a 40 mmHg, de 10 a 14 mmHg no final venoso e de 25 mmHg na porção média do capilar.
2- Duração da Pressão
a) É um fator importante que precisa ser considerado em associação com a intensidade da pressão.
b) Existe um relacionamento inverso entre a duração e a intensidade da pressão para a criação da isquemia tecidual. Os danos podem ocorrer com:
1. Pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo.
2. Pressão de intensidade elevada durante um curto período de tempo.
3- Tolerância Tecidual
a) A tolerância tecidual é o terceiro fator que determina o efeito patológico do excesso de pressão e é influenciada pela capacidade da pele e estruturas subjacentes em trabalharem juntas para redistribuir a carga imposta no tecido.
b) A isquemia tecidual profunda pode ocorrer sem a manifestação cutânea.
c) A tolerância tecidual é influenciada por vários fatores:
1. Cisalhamento – é causado pela combinação da gravidade e fricção. Exerce uma força paralela à pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da fricção ou resistência entre o paciente e a superfície de suporte. Quando a cabeceira da cama é elevada, a pele adere-se ao leito mas o esqueleto empurra o corpo para baixo. Os vasos sanguíneos são esticados ou acotovelados dificultando ou interrompendo o fluxo sanguíneo. O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas úlceras de pressão.
2. Fricção – Se sua ação for isolada, a sua capacidade de danos está restrita a epiderme e derme. Resulta em uma lesão semelhante a uma queimadura leve. Ocorre com maior freqüência em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por fricção ocorre associada ao cisalhamento.
3. Umidade – altera a resistência da epiderme para forças externas.
4. Déficit nutricional – a alteração da nutrição pode afetar o desenvolvimento da úlcera de pressão pois a hipoalbuminemia altera a pressão oncótica e causa a formação de edema. A difusão de oxigênio no tecido edemaciado fica comprometida. Há uma diminuição da resistência a infecção devido ao efeito no sistema imunológico. A anemia também afeta o transporte de oxigênio. As deficiências de vitaminas A, C e E também podem contribuir para o desenvolvimento da úlcera de pressão devido ao papel que estas vitaminas tem na síntese do colágeno, imunidade e integridade epitelial.

Outros fatores importantes no desenvolvimento da úlcera de pressão:

A. Idade avançada – muitas mudanças ocorrem com o envelhecimento e incluem: achatamento da junção entre a derme e epiderme; menor troca de nutrientes, menor resistência a força de cisalhamento, diminuição da capacidade de redistribuir a carga mecânica da pressão.
B. Baixa pressão sangüínea – a hipotensão pode desviar o sangue da pele para órgãos vitais. As pressões geralmente consideradas são pressão sistólica abaixo de 100 mmHg e diastólica abaixo de 60 mmHg. Capilares podem ocluir-se com pressões menores.
C. Estado psicológico – Motivação, energia emocional e estresse são considerados. O cortisol pode ser um fator para uma baixa tolerância tecidual.
D. Fumo
E. Temperatura corporal elevada – pode estar relacionada ao aumento da demanda de oxigênio em tecidos com anóxia.
F. Procedimentos cirúrgicos com duração de 4 horas ou mais.
G. Incontinência urinária ou fecal.
H. Vários diagnósticos: paralisia, lesão de medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes.

Tratamento

1) Quatro princípios precisam ser considerados no tratamento local das úlceras de pressão:
a) Aliviar ou eliminar a fonte ou a causa da úlcera de pressão – é importante explorar as razões pelas quais o paciente desenvolveu a úlcera de pressão. A movimentação não foi suficiente? O paciente não se movimentou para aliviar a pressão ou não mudou a posição? A técnica de transferência foi inadequada o que levou o paciente a se machucar na cadeira? Que tipo de superfície de suporte seja colchão ou almofada estava sendo usado?
b) Otimizar o micro-ambiente – a ferida precisa ser avaliada de maneira apropriada e a melhor terapia tópica selecionada para permitir a cicatrização. A documentação da avaliação e do tratamento precisa ser feita adequadamente para permitir a avaliação do cuidado e para determinar se as mudanças são necessárias. Tecido necrótico geralmente é removido por um dos métodos de debridamento existentes.
c) Apoio ao paciente com feridas – o paciente precisa ser avaliado e monitorado quanto a nutrição adequada. Infecções locais e sistêmicas precisam ser controladas ou eliminadas. A ferida que não cicatriza, está infectada ou com exposição óssea, precisa ser investigada quanto a presença de osteomielite. As úlceras de pressão estão associadas com presença de dor. Os pacientes precisam ser avaliados quanto a presença de dor e as medidas para alívio da dor precisam ser implementadas. A qualidade de vida do paciente precisa ser considerada.
d) Fornecimento de educação – a educação deve ser fornecida para os funcionários, pacientes e familiares